HÉRNIA DE DISCO (DISCAL) LOMBAR
-DEFENIÇÃO (O QUE É HÉRNIA DE DISCO)
-PATOLOGIA
-TRATAMENTO CLÍNICO
-REABILITAÇÃO COM TRATAMENTO CONSERVADOR
-TRATAMENTO CIRÚRGICO
-REABILITAÇÃO PÓS-CIRÚRGICA
A hérnia de disco ocorre quando parte de um disco intervertebral sai de sua posição normal e comprime as raízes dos nervos que se ramificam a partir da medula espinhal e que emergem da coluna espinhal. Esse problema é mais comum nas regiões lombar e cervical, por serem áreas mais expostas ao movimento e que suportam mais carga.
O que é Hérnia de disco?
A coluna vertebral é composta por vértebras, em cujo interior existe um canal por onde passa a medula espinhal ou nervosa. Entre as vértebras cervicais, torácicas e lombares, estão os discos intervertebrais, estruturas em forma de anel, constituídas por tecido cartilaginoso e elástico cuja função é evitar o atrito entre uma vértebra e outra e amortecer o impacto.
Os discos intervertebrais desgastam-se com o tempo e o uso repetitivo, o que facilita a formação de hérnias de disco, ou seja, a extrusão de massa discal que se projeta para o canal medular através de uma ruptura da parede do anel fibroso. O problema é mais freqüente nas regiões lombar e cervical, por serem áreas mais expostas ao movimento e que suportam mais carga.
A hérnia de disco é geralmente precedida por um ou mais ataques de dor lombar.
Rupturas irradiando-se patoanatomicamente são conhecidas por ocorrer na parte posterior do anel, indo em direção a áreas nas quais as terminações nervosas descobertas estão localizadas.
(Nachemson AL,1976)
Os sintomas mais comuns são: Parestesias (formigamento) com ou sem dor na coluna, geralmente com irradiação para membros inferiores ou superiores, podendo também afetar somente as extremidade (pés ou mãos). Esses sintomas podem variar dependendo do local da acometido.
Quando a hérnia está localizada no nível da cervical, pode haver dor no pescoço, ombros, na escápula, braços ou no tórax, associada a uma diminuição da sensibilidade ou de fraqueza no braço ou nos dedos.
Na região torácica elas são mais raras devido a pouca mobilidade dessa região da coluna mais quando ocorrem os sintomas tendem a ser inespecíficos, incomodando durante muito tempo. Pode haver dor na parte superior ou inferior das costas, dor abdominal ou dor nas pernas, associada à fraqueza e diminuição da sensibilidade em uma ou ambas as pernas.
A maioria das pessoas com uma hérnia de disco lombar relatam uma dor forte atrás da perna e segue irradiando por todo o trajeto do nervo ciático. Além disso, pode ocorrer diminuição da sensibilidade, formigamento ou fraqueza muscular nas nádegas ou na perna do mesmo lado da dor.
Causas da Hérnia de Disco
Fatores genéticos têm um papel muito mais forte na degeneração do disco do que se suspeitava anteriormente. Um estudo de 115 pares de gêmeos idênticos mostrou a herança genética como responsável por 50 a 60% das alterações do disco.(backLetter 1995).
Sofrer exposição à vibração por longo prazo combinada com levantamento de peso, ter como profissão dirigir realizar freqüentes levantamentos são os maiores fatores de risco pra lesão da coluna lombar. Cargas compressivas repetitivas colocam a coluna em uma condição pior para sustentar cargas mais altas aplicadas diretamente após a exposição à vibração por longo período de tempo, tal como dirigir diversas horas. (Magnusson ML, Pope ML, Wilder DG, 1996.)
Entre fatores ocupacionais associados a um risco aumentado de dor lombar estão:
Tratamento conservador
A hérnia de disco lombar é uma condição que apresenta natureza benigna; a finalidade do tratamento é aliviar a dor, estimular a recuperação neurológica, com retorno precoce às atividades da vida diária e ao trabalho. Pacientes com hérnias sequestradas, jovens,
com leve déficit neurológico, hérnias pequenas, pouca degeneração discal, seriam os que melhor se beneficiariam do tratamento conservador(24). A crise de ciática pode ser tão severa a ponto de incapacitar o paciente e, nesse momento, o tratamento deve reduzir gradativamente a dor e aumentar a atividade física, evitando o repouso absoluto. Os AINES são os medicamentos que mais devem ser utilizados, por atender exatamente às necessidades da fisiopatologia – basicamente inflamatória – ficando os analgésicos puros como terapia adicional. Como já foi mencionado, a historia natural da ciática se caracteriza por um rápido alívio da sintomatologia num tempo médio de quatro a seis semanas, com recorrência de aproximadamente 5 a 10%, sem importar o tipo de tratamento instaurado(25). Uma alternativa para ajudar o tratamento conservador é o bloqueio da raiz afetada com anestésico e corticoide, que atua diretamente sobre a hérnia, reduzindo
seu volume, e sobre a raiz, reduzindo a sua resposta inflamatória(26-28). Num estudo realizado pelo Grupo de Cirurgia da Coluna do Hospital Universitário Cajuru (HUC), foram avaliados 70 pacientes portadores de hérnia discal lombar com radiculopatia,
com quadro de dor por até oito semanas; após o 3.º mês do bloqueio, 77% dos pacientes estavam assintomáticos. Foi possível concluir que o bloqueio anesté- sico transforaminal é uma alternativa eficaz e segura no tratamento da dor ciática secundaria à hérnia de
disco lombar(29). Buenaventura et al, numa revisão sistemática da literatura sobre bloqueio transforaminal lombar, encontraram evidência nível II-1 para alívio em curto prazo (seis meses ou menos) e nível II-2 para o alívio em longo prazo (mais de seis meses) no tratamento da dor ciática(30). Nossa conduta preferencial hoje é iniciar o tratamento da dor aguda com esse tipo de bloqueio. O tratamento conservador inclui fisioterapia de apoio com analgesia e relaxamento, principalmente através de exercícios e alongamentos.
Tratamento cirúrgico
O objeto do tratamento cirúrgico é a descompressão das estruturas nervosas. As indicações do tratamento cirúrgico são:
Absolutas: Síndrome de cauda equina ou paresia importante.
Relativas: Ciática que não responde ao tratamento conservador pelo menos por seis semanas, déficit motor maior que grau 3 e ciática por mais de seis semanas ou dor radicular associada à estenose óssea foraminal. Nos últimos anos tem sido muito discutida a vantagem entre cirurgia precoce e tratamento conservador prolongado. Há publicações mostrando resultados clí- nicos similares nos grupos estudados, após dois anos de evolução, mas a recuperação foi mais rápida no grupo da cirurgia precoce. Os autores mostraram que é economicamente favorável o tratamento cirúrgico.
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