TRACCIONES Y MANIPULACIONES
L.P.
Rodriguez, J.C. Miangolarra Page y R. Valero Alcaide
TRACCIONES
Técnica
terapéutica ya descrita por Hipócrates en el siglo V a.C., de cuyos trabajos se
hicieron eco Asclepíades y Galeno en el siglo II d.C., proponiéndola en la
escoliosis. Los cordobeses Avicena y Albucasis, en el siglo XI, continuaron
recomendándola en desviaciones del eje de la columna vertebral, fracturas y
algias. La influencia clásica se extiende hasta el Renacimiento en numerosos
tratados clínicos y descripciones gráficas (fig. 4.1). En todas las épocas,
numerosos médicos se han interesado por ella, entre los que destacan Ambroise
Paré, en el siglo XVI, y Cyriax, como el “redescubridor” y actualizador a
partir de 1950.
Concepto
Se define tracción como la “acción o efecto de tirar de alguna cosa
para moverla o arrastrarla” (Diccionario
de la Real Academia de la Lengua Española). La tracción terapéutica es la
«aplicación de una fuerza a una parte del cuerpo para estirar los tejidos, separar
las superficies articulares o fragmentos óseos». Se trata, por lo tanto, de una
fuerza aplicada esencialmente perpendicular a las carillas articulares y secundariamente
paralela al eje de las palancas óseas o del segmento corporal traccionado.
Se emplea en
ortopedia como técnica de realineamiento y contención ósea tras traumatismos
accidentales y cirugía. En medicina física tiene su base clínica como
terapéutica conservadora no quirúrgica, con la finalidad de provocar la
separación ósea con incremento de la interlínea articular; nos referiremos
exclusivamente a esta acepción en adelante.
Principios y objetivos
Las tracciones se han propuesto como la modalidad de tratamiento para
los desórdenes dolorosos, las deformidades y la pérdida del arco articular,
especialmente de la columna vertebral. Esta técnica se encuentra sometida a
discusión, consecuencia de diversos factores:
1) Procedimiento terapéutico conocido desde la antigüedad y aplicado a
casi todas las afecciones osteoarticulares
2) Bases terapéuticas empíricas.
3) Pocos estudios controlados.
4) Métodos de aplicación diversos, que han contribuido al confusionismo.
5) Parámetros de aplicación diversos no protocolizados ni comprobados.
6) Discordancia clinicorradiológica.
Desde el punto de vista fisiopatológico, se
ha diferenciado entre el efecto descompresión, generado por la tracción en la
interlínea articular, lo que alivia la sintomatología, pero con separación
virtual no observable por medios diagnósticos, y el efecto decoaptación,
generado por una fuerza de tracción de mayor intensidad, que genera separación real y objetivable,
como en el caso de la columna vertebral cervical cuando se provoca
«elongación», secundaria a una fuerza de solicitación tractora, es decir, un
aumento de su longitud.
A pesar del escepticismo sobre la eficacia postracción y de las
opiniones negativas, como la de Weimbergen: «irracional, contraproducente, no
fisiológica y traumática» (su trabajo adolece de defectos de forma y de fondo
en la recopilación de datos serios), deben analizarse las conclusiones
establecidas por gran número de estudios de carácter anatómico-experimental:
1. Los ligamentos toleran mejor incrementos progresivos de la carga;
separaciones intervertebrales de 1-2 mm son inferiores al punto límite de
tolerancia a la ruptura del ligamento.
2. El disco intervertebral recupera su estructura macroscópica y
microscópica con verticalización de las fibras del anillo fibroso. Se produce
incremento de la cavidad intradiscal, así como el fenómeno de aspiración del
disco hacia su interior, por succión, consecuencia de presiones intradiscales
negativas, si bien estudios con autotracción de baja intensidad no lo evidenciaban,
posiblemente por contracción isométrica muscular defensiva, recientes trabajos
sí muestran caídas del orden del 25% de la presión, incluso hasta -100 a -160
mm Hg en disco L4-L5 con cargas de 22 a 45 kg. Sobre la hernia discal, los
datos macroscópicos se muestran discordantes, según diversos autores. Si bien
no se evidencia disminución de la protrusión tras la tracción, no se excluye
el hecho de una regresión temporal que alivie la presión sobre la raíz nerviosa
y permita recuperar la microcirculación, atenuando la inflamación perineural y
generando: alivio del dolor, atenuación de los potenciales evocados somatosensoriales,
normalización de la temperatura cutánea y mejora de la fuerza medida isocinéticamente.
3. Las articulaciones
interapofisarias posteriores se deslizan longitudinalmente con signos de reparación,
con adelgazamiento de los ligamentos amarillos en el área lumbar, descomprimiendo
formaciones meniscales o repliegues sinoviales.
4. Sobre los músculos paravertebrales
se ha formulado la hipótesis de un efecto decontracturante por el estiramiento
pasivo. Exclusivamente en tracción invertida por gravedad se ha demostrado, en
el resto de las técnicas, que la actividad electromiográfica se incrementaba o
permanecía invariable (especialmente se observaban estos fenómenos en el
músculo trapecio superior, si además se flexionaba la columna cervical para la
tracción entre los 10 y 35 grados) ;
atribuible al reflejo miotático al inicio de la tracción, se atenuaba a
partir de los 3 a 6 minutos, lo que apoyaba la idea clásica de Cyriax de fatigar
el músculo por estiramiento con tracciones mantenidas de larga duración.
5. Las vías nerviosas de la
nocicepción son estimuladas -cabe suponer que se bloquea la señal dolorosa
según la teoría del gate control por los numerosos mecanorreceptores de
los músculos, tendones, ligamentos intervertebrales y cápsula articular, pero
hasta el presente no se ha demostrado.
Se
consideran objetivos de las tracciones vertebrales: elongar la región
espinal posterior; ensanchar el espacio discal; separar las articulaciones
apofisarias vertebrales; aumentar el espacio intervertebral foraminal;
facilitar estiramientos musculotendinosos
y de los ligamentos y disminuir el
dolor de origen radiculovertebral.
Clasificación
Según el agente motor de la
solicitación, las tracciones articulares se dividen en: activas (el propio paciente
es agente motor, autotracciones), de carácter manual o mediante sistemas
intermediarios mecanoterápicos sencillos, y pasivas (el agente motor es
alguien o algo exterior al paciente).
Según el
objetivo articular, se diferencia entre tracciones vertebrales y de otras
articulaciones. Dentro de las pasivas, ambas pueden ser, a su vez: manuales
(se denominan, según las diversas escuelas: técnicas cinesiterápicas pasivas
forzadas, manipulaciones, medicina manual ortopédica, osteopatía, quiropraxis)
e instrumentales. Nos centraremos en las tracciones articulares
vertebrales de tipo instrumental o de auto-tracción con sistemas
instrumentales.
Asimismo, se han clasificado las tracciones vertebrales
según la posición adoptada por el paciente en métodos de pie, en decúbito
supino, en decúbito prono, sentado, en plano inclinado y en posición
invertida.
Según el tiempo de aplicación de la fuerza durante la
sesión, las tracciones se dividen en (fig. 4.2): fijas (máximas al inicio y
progresivamente decrecientes), continuas (constantes en la carga, generalmente
baja, y de larga aplicación, 20-40 h), discontinuas o sostenidas (con
pendiente de establecimiento incremental, tiempo de mantenimiento de la carga
y progresiva descarga, con duración total entre 20 y 60 minutos). Como
consecuencia del empleo de máquinas electromecánicas de tracción, se ha añadido
la forma intermitente (con tiempos breves de carga incremental seguidos de
períodos ligeramente superiores de descarga, generalmente no hasta cero del
peso; existen diversas combinaciones de aplicación) e intermitente-pulsada
(períodos de segundos de duración con altas cargas, seguidos de tiempos breves
de descarga total; forma «en acordeón»).
Finalmente debemos indicar que las tracciones
vertebrales pueden aplicarse empleando diversidad de materiales y medios, que
pueden clasificarse. En principio, se precisará un sistema generador de la
fuerza: la fuerza humana del propio paciente (mesa autoactiva de Cotrel) o pesos por medio de
cables y poleas, máquinas electromecánicas programables, efecto neumático
(aparato portátil de Kuhlman) y la gravedad en el plano inclinado. Según las
cinchas para las fijaciones, existen diversas variedades, tanto en tracción
cervical como lumbar. En función del medio, se han empleado innumerables «mesas
y sillones de tracción» por parte de autores de todos los tiempos y debe
destacarse la posibilidad de la tracción en piscina.
Tracción cervical
Colachis y Stohm
evidencian que es en el espacio C5-C6 donde se produce la mayor riqueza del
arco articular de movilidad, seguido del interespacio C4-C5 y C6-C7. Los
trabajos históricos confirman que se precisa una carga mínima de 4-5 kg para
contrabalancear el peso de la cabeza. El enderezamiento de la columna1
cervical se produce con cargas de entre 5 y 10 kg. Con cargas
de 10 a
30 kg se evidencian separaciones intervertebrales de 1,5 mm. Concretamente,
con 12 kg se han producido separaciones de 2 mm en el espacio intervertebral
posterior, entre C5-C6 y C6-C7. Con la aplicación de esta gama de intensidad
de la fuerza, generalmente se produce el alivio de la sintomatología dolorosa,
confirmada radiológicamente con un incremento del foramen intervertebral en
posiciones oblicuas. Judovich informa de elongaciones en conjunto de la
columna cervical de entre 3 y 14 mm, con cargas del orden de 20 a 22 kg, con
agrandamiento máximo del espacio intervertebral.
Con más de 30 kg pueden provocarse lesiones musculares y ligamentosas.
Vandeplas considera óptimo un margen de 10-12 kg; los individuos normales
aumentan el 20,4% la superficie de sus agujeros de conjunción y en
cervicoartrósicos se incrementa el 20,8%. Si bien algunos pacientes requieren
mayor carga para cumplir los objetivos, ha de valorarse que con pesos
superiores a los 12 kg se incrementa el riesgo de contractura de la
musculatura paraespinal (aunque algunos individuos soportan hasta 25 kg, por
contracción isométrica intensa y voluntaria de esta musculatura).
El tradicional tópico de discordancia entre la clínica y la radiología
se encuentra ya en entredicho al confirmarse que la máxima apertura
intervertebral se produce bajo tracción cervical en los sectores C5-C6,
seguidos de C6-C7, precisamente el área donde están presentes los mayores
fenómenos degenerativos radiológicos y que ocasiona la localización «baja» de
la sintomatología en la región del cuello. Ello da lugar a que bajo estrictos
controles metodológicos de la aplicación de la tracción se genere el alivio
sintomático.
Levernieux
y otros autores constatan, en grandes series de estudios abiertos, la mejoría
en el 60% de los casos de neuralgias cervicobraquiales agudas y subagudas, en
el 88% de las tortícolis, en el 58-65% de las cervicalgias crónicas asociadas
con discopatías artrósicas y en el 75% de las cervicalgias postraumáticas con
radiografía normal. En estudios a doble ciego, muy escasos (con tracción
placebo u otros tratamientos alternativos), los datos no confirman
estadísticamente su supremacía, pero se requieren mayores series para validar
las investigaciones.
TÉCNICA DE
APLICACIÓN
1. Medios de fijación: en la
actualidad pueden destacarse fundamentalmente tres. El primero es el arnés o
collar de Sayre (fig. 4.3), de apoyo cervicoccipital, cómodo y adaptable por su
versatilidad, pero con problemas, como el de impedir hablar al paciente y la
sensación de «ahogo» que ocasiona; asimismo, puede ser doloroso y generador da
bruxismo en tracciones duraderas y/o intensas, sobre todo para la articulación
temporomandibular, especialmente si se sufre la ausencia de piezas dentarias
posteriores o con defectos de coaptación mandibular, lo que obliga a los
pacientes a portar sus prótesis dentales y/o férulas de descarga.
El segundo es el cervicotractor
de Maigne (fig. 4.4), de apoyo cervicoccipital, con peor adaptación que el
anterior por su rigidez en la nuca y su tendencia a deslizamiento superior en
pacientes con occipucio plano, pero sin los inconvenientes del anterior. El
arnés de Goodlney (flg. 4.5) también es de carácter cervicoccipital, pero con
una prolongación reforzada en dirección cervicodistal y con el nacimiento de
las correas de tracción bajo el raquis cervical, lo que posibilita su focalidad
en la aplicación de la fuerza.
2. Posición del paciente: debe responder a los imperativos de comodidad,
seguridad y eficacia de la técnica. Puede ejecutarse con los medios siguientes:
a) Con el paciente sentado, con fijaciones corporales y con tracción al
eje o con flexión de 60 grados del cuello, pero esta postura ha demostrado
menor relajación muscular que la de decúbito, Es de elección, no obstante, en
sistemas de autotracción, dosificados y aplicados por el paciente mediante
sistemas sencillos instrumentales de poleas, en uso domiciliario.
b) Aparato portátil de Kuhlman: un arnés clásico tracciona al eje la
columna cervical hasta un bastidor que es impulsado verticalmente por dos
cilindros neumáticos apoyados en un arnés sobre los hombros y el tronco. Puede
generar hasta 20 kg de fuerza y se aplica al paciente de pie o sentado.
c) El plano inclinado (fig. 4.6) es un montaje sencillo, en el que se emplea
un tablero o camilla rígida cuyo ángulo de inclinación, respecto de la
horizontal, puede ser modificado a demanda. En él, la fuerza tractora es función
del ángulo de inclinación α, tal que F =P · sen a, donde
P es el peso del paciente, por tanto la gravedad apoya la acción distractora.
Hay que destacar que con una inclinación de 30 grados, F será igual al 50% del peso del cuerpo. El
paciente se sitúa en decúbito dorsal sujeto por un arnés cervical. Esta
técnica genera tracción cervical, así como de todo el raquis; el rozamiento
puede constituir del 30 al 40% de la fuerza de tracción.
d) El decúbito dorsal se ha considerado la técnica de mayor relajación
para el individuo; puede aplicarse respetando la línea axial o con cierto
ángulo de flexión o extensión cervical. Existen diversas mesas móviles para
tracción cervical y lumbar, con el fin de atenuar el rozamiento sin testar;
también se ha empleado la inmersión en piscina con el mismo fin.
3.
Orientación del raquis cervical:
se recomienda realizar un test previo de tracción manual para evaluar la
posición en la cual el paciente se encuentra cómodo. Fue Crue, en 1957, el
primero en sugerir que la posición idónea era una flexión de 20º , basándose
en que así se aumentaban los agujeros de conjunción. Colachis y Strhom, en
1965, preconizan entre los 30 y 35 grados de flexión, basándose en estudios
radiográficos. Deets, en 1977, propone 450. El debate no se ha
cerrado: en 1980, Delacerda evidencia incremento de la actividad
electromiográfica del músculo trapecio para ángulos de flexión de 10 a 350,
y sugiere que con ello se potencia una fatiga muscular provocadora de mala
tolerancia de la técnica. Se ha informado que ángulos de flexión de entré 20 y
250 permiten tolerar altas cargas y atenuar la aparición de vértigo
y náuseas. En 1992, Wong propone que para generar distracción en el segmento
anterior se traccione a 300 de flexión, pero, con el fin de distraer
el segmento posterior, se sugiere la tracción axial o neutra. Lecocq, en 1995,
propone como aproximación general una gama de 10-20o de flexión con
test manual inicial. Se recomienda un cojín de apoyo bajo la nuca.
4.Sistema generador de la
fuerza de tracción: además de la ayuda proporcionada por la gravedad y el peso
del cuerpo del paciente en sistemas de plano inclinado, pueden emplearse
sistemas de poleas sencillos, accionados por el propio paciente, como los de
Cotrel, en decúbito dorsal o sentado, tanto para uso supervisado o
domiciliario. Los métodos puramente instrumentales son esencialmente los pesos
libres y los sistemas mecánicos motorizados, gran avance técnico que ha permitido
la diversidad de protocolos de programación. En ellos se regula intensidad de
la fuerza, duración, escalonamiento creciente, picos de alta intensidad,
descarga progresiva escalonada y tiempo total de aplicación. Además poseen
sistemas de seguridad de descarga, controlado.s por el paciente con un mando a
distancia, en caso de intolerancia o efectos secundarios.
5. Intensidad y
cronoprogramación de la aplicación de la fuerza de tracción: la gama empleada
va desde los 2 a los 45 kg. Ha de destacarse que entre los 17 y 22 kg de carga
se produce una disminución de los espacios intervertebrales, que diversos
autores atribuyen a contracción muscular reactiva, superable por incremento del
peso o por mantenimiento temporal hasta la fatiga (Cynax). En la práctica se
recomienda comenzar con 5-10 kg en mujeres adultas y 7-13 kg en varones
adultos.
Se
recomiendan sistemas progresivos incrementales de la intensidad y el tiempo,
comenzando con 5-6 minutos e incrementando a razón de 2 minutos más para
sucesivas sesiones, y al ritmo de 1-2,5 kg más por sesión o cada dos sesiones.
El objetivo final es alcanzar los 17-25 kg mantenidos durante al menos 5-6
minutos. Diversos autores polemizan con estos tiempos «mínimos», que varían
enormemente entre los 7 segundos, propuestos por Colachis y Strhom para
percibir la elongación, y la acción distractora progresiva propuesta por
Bridger durante los primeros 15 minutos.
Los
espacios intervertebrales más decoaptados son el C6-C7 posterior y el C4-C5 en
el arco anterior; en el C7-D1 es donde menos se percibe la distracción. Este
efecto se mantiene durante 20 minutos tras cesar la tracción. A partir de los
10-15 kg, la generalidad de los individuos mejora. La duración media de las
sesiones es de 15-30 minutos, sometidos a la máxima según la cual cuanto mayor
sea la carga, más breve ha de ser la aplicación. Se han aplicado
protocolos de horas con bajas cargas.
Las
tracciones motorizadas intermitentes o rítmicas permiten incrementos
progresivos en forma de escalones o paliers, para la carga y descarga.
Pueden programarse incluso picos de cargas máximas de 3 segundos de duración,
que la literatura considera eficaces, seguidos de descarga total o parcial. No
existe evidencia, en la actualidad, que demuestre la superior eficacia de las técnicas
intermitentes sobre las constantes, pero sí hay una mayor tolerancia a la
carga, por lo que pueden alcanzarse los objetivos finales. El período de
descarga ha de ser progresivo, generalmente de mayor duración que el tiempo de
fuerza aplicada máxima: como orientación, en torno a los 5-6 minutos en
la primera sesión.
Las sesiones oscilarán entre 6 y 15 (las radiculalgias
precisan el doble de sesiones que las raquialgias), a un ritmo inicial diario
(asociado a la agudeza de la clínica); y posteriormente se realizarán tres días
a la semana durante dos a tres semanas.
Debe
considerarse la suspensión de la técnica si después de 5 a 6 sesiones no se
observa mejoría clínica o hay recrudecimiento doloroso. Ljunggren indica que
el resultado de la primera sesión pronostica las metas finales alcanzables.
Para concluir, se puede afirmar que «no existe forma de tracción sin
cierta incomodidad».
Tracción lumbar
TÉCNICA DE APLICACIÓN
LUMBARES
TRACCIÓN DE
INVERSIÓN
MANIPULACIONES:
Definición
Tipos de manipulación vertebral
Contraindicaciones
Las
cargas aplicadas en piezas anatómicas de columna dorsolumbar responden con
separación intervertebral de 1,5 mm con 120 kg, y con ruptura por el sector
D11-D12 con 200 kg. Asimismo, en columna lumbar aislada, puede pronosticarse
que con 5-10 kg se borra la lordosis, con 10-30 kg se genera espacio
interlinear de 1.5 mm y con 60-150 Kg se genera 2-3 mm, asociándose los
fenómenos de regeneración y aspiración del disco, confirmados in vivo
radiológicamente por Seze, Dijan y Levernieux. Estos autores evalúan la fuerza
necesaria para superar el rozamiento de la mesa en 175 kg , 10 kg para
traccionar ligamentos y 145 kg para traccionar los músculos, de este modo se
obtienen separaciones de 1,5 mm, describiendo el «fenómeno de la vida»
intradiscal. Masturzzo confirma los datos con resultados de distracción de 1
mm en discos sanos y de 2 mm en discos con degeneración artrósica, empleando
cargas de 100 kg. Estudios de proyección estiman en 400 kg la carga necesaria
para la ruptura en columna lumbar. Se evidencian elongaciones superiores a los
30 mm. Trabajos recientes bajo control de escáner por TAC muestran retracción
de las hernias discales. La mayor parte de los autores confirma que cargas de
35 kg son eficaces y toleradas, aunque la mayoría de los pacientes mejora
clínicamente con cargas inferiores. La duración de la elongación postracción
es de alrededor de 30 minutos.
En estudios abiertos, los resultados son prometedores, con mejorías de
cuadros catalogados como «lumbalgias» en el 75-90% de los casos. En cuadros de
lumbalgia crónica, se reduce al 65% —para otros autores se sitúa en el 85%—,
sin olvidar que algunos estudios indican la ineficacia de la técnica si la
lumbalgia es de duración superior a los 6 meses. Si se confirma artrosis
apofisaria posterior asociada con hiperlordosis, se esperan mejorías en el 55%
de las situaciones. El 65% de mejoría se da en lumbalgias asociadas con
espondilolistesis. Los resultados son buenos en el 60-75% de los casos de
lumborradiculalgias. Si se asocian con un canal neural reducido, mejoran en el
43-77%.
En los estudios controlados referentes a lumbalgias y ciáticas por
hernia discal objetivada o no, algunos de ellos muestran eficacia de la
tracción y superioridad estadísticamente significativa respecto a otras técnicas.
Pero la mayoría no son concluyentes, con datos en un abanico de mejoría del 20
al 80% en la valoración del dolor, la movilidad y la funcionalidad.
TÉCNICA DE APLICACIÓN
1. Medios de fijación:
tradicionalmente se ha empleado un sistema de arnés de tipo corsé, que
comprime el tórax, depresible y elástico, y provoca una sensación desagradable
sobre el paciente en el epigastrio y la región costal, especialmente en
inspiración (constituye una contraindicación técnica para el paciente insuficiente
respiratorio). Asimismo, es difícil de aplicar a los obesos. En general, ha de
ser resistente y confortable. Se ha propuesto como alternativa la cama
oscilante de Maccagno, basada en el uso de un plano inclinado y un ángulo de
tracción variable. El arnés inferior ha de apoyarse sobre las crestas ilíacas;
la distancia entre ambos deberá ser la menor posible.
2. Posición del paciente: generalmente se propone el decúbito
supino, acompañado frecuentemente de flexión de las caderas y rodillas; las
pantorrillas reposan sobre un taburete rígido, con un ángulo de flexión de las piernas
de 600, con el fin de favorecer el aplanamiento del raquis lumbar (posición de Fowler). Hay que procurar la comodidad
del paciente y el hecho de que el área de tratamiento coincida en la zona entre
ambas placas móviles de la mesa.El problema de la fricción -resistencia que se opone
al desplazamiento al aplicar una fuerza horizontal a un sólido, sobre un plano
horizontal- no está resuelto. Superar esta resistencia estática se ha evaluado
en el empleo de una carga superior al 26% del peso del paciente. Se han
diseñado multitud de mesas de tracción basadas fundamentalmente en planos
deslizantes, de bajo rozamiento al ser sometidas a la elongación. Estos
planos pueden orientarse incluso con el fin de realizar tracciones con
orientación diferente de la axial, para generar lateroflexión o rotación. También
se ha propuesto suspender la región del cuerpo sometida a solicitación. Por
otra parte, en planos inclinados la gravedad puede ser empleada como asistencia
a la tracción; incluso puede atenuarse al mínimo la fricción en sistemas de
tracción invertida.
La tracción invertida es una actualización técnica de
una descripción clásica hipocrática, de éxito fulgurante, pero no demostrado.
Consiste en un sistema simple de fijación de los miembros inferiores, generalmente
flexionados, asociado con un mecanismo de volteo, que sitúa al paciente en
posición vertical invertida. Su sencillez, discrecionalidad y empleo
domiciliario son claves en su éxito. La dosificación se basa en el tiempo de
aplicación. Son destacables sus peligros y contraindicaciones.
Finalmente
los autores franceses proponen la realización de la tracción en el agua (fig.
4.7), como medio de baja fricción, ejecutada en bañera o piscina. Se realiza
con el agua a temperatura de 34 0C; el paciente es suspendido y
mantenido en la superficie con una serie de flotadores, en decúbito dorsal. La
rápida decontractura muscular y la relajación general del paciente permiten
emplear cargas muy inferiores a las habituales. Se emplean cargas progresivas
de 4 a 20 kg. La duración es de 30 minutos y 10 más para la descarga y
verticalización en la piscina.
3. Sistema generador de la fuerza de tracción:
sistemas de autotracción en mesa de Cotrel; sistemas mecánicos de poleas y
pesos; sistemas en plano inclinado invertido, y sistemas instrumentales
motorizados, similares a los empleados en tracción cervical.
4. Intensidad y cronoprogramación de la fuerza
de tracción: autores clásicos recomiendan alcanzar una carga entre los 22 y 45
kg. Actualmente se emplean entre los 30 y 60 kg. El tiempo de aplicación es
muy variable, desde 10 minutos hasta varias horas, incluso con bajas cargas
durante días; en general, se recomienda aplicar según la tolerancia del
paciente. Existen protocolos de tracción
permanente durante 15-30 días. Generalmente se toleran bien 20 minutos.
Se comienza con sesiones a un ritmo de tres veces por semana, pero se han
aplicado incluso tres veces por día. El número de sesiones es muy variable:
oscila entre las 6 y las 15.
Habitualmente
se emplean programaciones como las descritas para la columna cervical, basadas
en un incremento progresivo de la carga y del tiempo, de sesión a sesión, de aplicación con sistemas
sostenidos de la fuerza aplicada durante un tiempo de la carga o en sistemas
intermitentes o intermitentes-pulsados. La descarga cumplirá las normas de
seguridad.
Indicaciones
Tracción
cervical: neuralgia cervicobraquial, por hernia discal
blanda o mixta, que cursa eventualmente con radiculalgia, hiperalgia,
contractura muscular y déficit neurológico. Se han señalado resultados más
pobres en radiculalgia por debajo de C5. Osteoartritis facetaria. En las
cervicalgias subagudas y crónicas, cuanto más evolucionadas y asociadas con
degeneración espondiloartrósica, más pobres resultados se obtienen.
Tracción
lumbar: situaciones clínicas dolorosas, potencialmente
mejorables por descompresión mecánica de la columna vertebral. Lumbalgia y
ciática de más de tres meses de evolución (las ciáticas de menos de un mes
mejoran el 93%, pero debe considerarse una indicación prematura, si es de una
evolución de más de un año mejoran en torno al 60%). Las situaciones de intensa
hiperalgia no responden adecuadamente y han de ser pospuestas a otras medidas
analgésicas de la medicina física, o emplear la tracción en piscina por su
intenso poder miorrelajante. La presencia de déficit sensitivomotor no quirúrgico no impide la
aplicación de la técnica y la mejora de los déficit según la mayoría de los
estudios. Espondilolistesis asociada con lesión secundaria del disco
intervertebral. Algias cuyo origen sea consecuencia de irritación o compresión
de las raíces nerviosas, secundarias a traumatismos, degeneración o protrusión
discal (especialmente de volumen moderado, subligamentarias y poco
lateralizadas). En situaciones de degeneración discal grave, evidenciada
radiológiamente por encima de los 40-5O años, los resultados son pobres.
Sobre
lumbalgias y ciáticas persistentes o recidivantes tras laminectomía
quirúrgica, no existe una indicación universal, si bien se constata que
mejoran. Por el contrario, en pacientes portadores de hernias discales
traccionadas, la buena respuesta al tratamiento en la fase prequirúrgica
predice qué pacientes mejorarán con la cirugía.
Contraindicaciones
GENERALES
Neoplasias
primarias o metastásicas, con o sin presencia de lesiones líticas.
Espondilolisis inflamatorias e infecciosas, especialmente la tuberculosis (enfermedad
de Pott). Osteoporosis y osteomalacia. Enfermedad de Paget. Antecedentes
traumáticos recientes causantes de fracturas, esguinces y lesión de tejidos
blandos, incluidos músculos paravertebrales, inestabilidad articular. Cirugía
raquídea y toracoabdominal reciente. Patología medular y meníngea. Respecto a
la edad, si bien la mayoría de los estudios se realizan entre los 20 y los 65
años, se han descrito desde la adolescencia hasta los 80 años causas
psicológicas de rechazo y ansiedad ante la tracción o los arneses.
LUMBARES
Insuficiencia
respiratoria y cardíaca (especialmente enfermedad coronaria) en situación
clínica no controlada. Ulcus péptico activo. Hernia de hiato. Aneurisma de
aorta. Embarazo.
CERVICALES
Artrosis
temporomandibular. Malformaciones del raquis cervical. Artritis reumática que
curse con inestabilidad ligamentaria o subluxación atlantoaxoidea.
Insuficiencia arterial vertebrobasilar o carotídea, sobre todo si no se
posiciona el raquis en flexión.
TRACCIÓN DE
INVERSIÓN
Hipertensión
arterial. Hipertensión intracraneal. Enfermedades cardiopulmonares. Glaucoma.
Jaquecas crónicas. Reflujo gastrointestinal. Sinusitis crónica. Cinetosis.
Pacientes portadores de una cadera artificial.
Peligros
y precauciones
La
tracción cervical puede desencadenar intolerancias dolorosas en la
articulación temporomandibular y bruxismo. Se ha informado de casos de discreta
hipotensión arterial tras la sesión, así como acúfenos y vértigo. Tras el
discutido trabajo de Weimberger, ha de valorarse el peligro de la aplicación de
tracción cervical precoz, que pudiera acrecentar la cervicodorsalgia y la
discapacidad residual en pacientes portadores del «síndrome del latigazo», tras
accidentes de automóvil.
Hay que
destacar la comunicación de LaBan, en 1992, de 12 casos sobre 2.200 pacientes
en los que la tracción cervical intermitente, según protocolo habitual,
desencadenaba radiculalgia lumbar, atribuida a tensión de la duramadre (fig.
4,8). Todos ellos eran portadores de patología congénita, espondiloartrósica o
radicular lumbar, en ocasiones desconocida. De ello se deduce que si se
presenta esta situación sobrevenida debe interrumpirse la tracción cervical y
contraindicarse formalmente. Se siguió la sistemática de flexión de la columna
cervical de 300 ; se consideró que debería valorarse el
hecho de que, en esa postura del eje de solicitación, se incrementaba la
tensión de la duramadre posterior del área lumbar, por lo que podría valorarse
que en pacientes con indicación de tracción cervical, portadores de patología
de la columna lumbar, se traccione axialmente.
La tracción lumbar puede ocasionar, por el arnés
toracoabdominal: dificultad respiratoria, precordalgia y taquicardia. En la
región del ápex esternal, hipocondrio derecho y epigastrio, se reflejan algias
cuyo origen es la vesícula biliar comprimida. Se han descrito dolores y
trastornos abdominales. Se comunicaron dos casos de fractura de la apófisis
articular lumbar.
Excepcionalmente,
se han dado casos del síndrome de la cola de caballo, mayoritariamente tras
tracciones manipulatorias vertebrales, por lo que la tracción en situaciones de
compresión de las cuatro raíces sacrales resulta una aplicación cuestionable.
La tracción de inversión ocasiona incremento discreto
de la presión arterial y disminución del pulso, cefaleas persistentes,
petequias periorbitarias y faríngeas, visión borrosa, inyección conjuntival,
congestión nasal, dificultades respiratorias, molestias en los ojos portadores
de lentes de contacto y dolorimiento en las áreas de presión de las fijaciones
en miembros inferiores.
Todos los tipos de tracción pueden ocasionar empeoramiento
del dolor de origen raquídeo, durante o después de la tracción, atribuido a
insuficiente relajación muscular. Excepcionalmente, en la región lumbar puede
agudizarse extraordinariamente el cuadro por estiramiento excesivo de los
ligamentos sacroilíacos e ileolumbares. Potencialmente, existe la posibilidad
de agravamiento o lesión ligamentosa, musculotendinosa o de la médula espinal,
especialmente en hernias discales medias cervicales.
Debe interrumpirse inmediatamente el tratamiento, si
se produce mutación de raquialgia en radiculalgia, o de radiculalgia en déficit
radicular.
Las precauciones son un estudio completo clínico y
funcional, ejecutado por un especialista en la patología vertebral y en la
técnica de la tracción instrumental, que conduzca a un diagnóstico preciso
para sentar la indicación y, especialmente, para descartar las posibles
contraindicaciones. La aplicación técnica debe ser rigurosa y la vigilancia
permanente, con control clínico tras sesión e interrogatorio y valoración
previa a las sesiones sucesivas. El paciente debe situarse cómodamente, bien
fijado, y los tests manuales previos son obligatorios. La tracción lumbar no
debe aplicarse posprandialmente. Las técnicas no supervisadas, como la
autotracción clásica o de inversión, han de ser especialmente prescritas y
vigiladas periódicamente, obligando a un proceso educativo del paciente y restringiendo
su uso a patologías y pacientes concretos.
MANIPULACIONES:
CONCEPTO
Las
manipulaciones como medida terapéutica han sido utilizadas desde tiempo
inmemorial para aliviar o resolver varios procesos. Como método de tratamiento,
han sufrido el rechazo de la medicina oficial durante mucho tiempo, quizá
porque durante siglos, su utilización ha estado en manos de médicos no
profesionales, charlatanes y curanderos, o quizá porque en América las
realizaban los quiropractores con fines totalmente comerciales. Lo cierto es
que, hoy en día, es un método terapéutico tomado en consideración por la
medicina oficial y está totalmente instaurado en Europa, donde existe una
serie de reglas para su utilización.
Osteopatía
y quiropraxia
El
fundador de la osteopatía fue Andrew Taylor Still, nacido en Virginia, en 1829.
El Comité Americano de la Terminología Osteopática
nos dice que la osteopatía es una escuela de medicina basada en la teoría de
que el cuerpo es un organismo vital, donde la estructura y la función están
coordinadas. La enfermedad es una perversión de la una y de la otra, mientras
que la terapia es una restauración manipuladora de estas anomalías.
La osteopatía está relacionada, por lo tanto, con el
establecimiento y el mantenimiento de la integridad morfológica normal del
cuerpo. Para conseguir este fin, utiliza entre otros métodos las manipulaciones.
La quiropraxia es un
método paralelo que nace casi en la misma época que la osteopatía, creado por
Davis Daniel Palmen (1845-1913). Los principios de la quiropraxia reposan sobre
la teoría de que el hombre es una máquina movida por una fuerza natural denominada
Innate Intelligence,que
recorre todo el cuerpo mediante el sistema nervioso. La distribución de este
flujo puede estar perturbada por bloqueos vertebrales, que desempeñan un papel
primordial en la etiología de las enfermedades y representan, incluso, la
única causa del desencadenamiento de las enfermedades.
Aunque a
veces se utiliza la quiropraxia como sinónimo de manipulación vertebral, no se
concibe más que como una caricatura de la osteopatía; representa una
seudoescuela paramédica que pretende curarlo todo con unas sencillas
maniobras, con resultados «espectaculares» en diversas enfermedades.
Situación
actual
A partir
de la Segunda Guerra Mundial se extiende la preocupación de la medicina
tradicional por los métodos manipulativos.
Las
manipulaciones vertebrales fueron introduciéndose en Europa: primero en
Francia, con Lavezzani, después en Gran Bretaña y los países germánicos, y
posteriormente de nuevo en Francia, con Maigne. Podemos afirmar que gracias a
Maigne la manipulación se ha convertido en un arma terapéutica totalmente
fiable. Poco a poco han ido asociándose tratamientos clásicos y ciertos
procedimientos sencillos, originales o variantes, que han dado lugar a lo que
conocemos como medicina ortopédica y manual. En la actualidad, varias
facultades de medicina francesas otorgan un diploma universitario o
interuniversitario de medicina manual.
Definición
Como en
toda terapia, se imponen una o varias definiciones, entre las que destacamos
las de Cyriax y Maigne.
Para
Cyriax, la manipulación como método de tratamiento consiste en diferentes
suertes de movimientos pasivos realizados con la mano para un propósito
prescrito.
Para
Maigne, la manipulación es una movilización pasiva forzada, que tiende a llevar
los elementos de una articulación más allá de su juego habitual, hasta el
límite de su posible movilidad anatómica. Nunca debe rebasarse el límite que
podría dar origen a una luxación (fig. 4.9).
Puede decirse que es una impulsión
breve, seca, única, que debe aplicarse al llegar al límite del arco pasivo
normal de la articulación y —por lo general— se acompaña de un ruido o crujido.
Sus objetivos son:
— Restablecer la armonía
fisiológica del raquis.
— Actuar sobre dolores
vertebrales o de origen vertebral de naturaleza mecánica.
En la
zona raquídea, consiste en la ejecución de movimientos de rotación, inflexión y
flexoextensión, aislados o combinados, realizados sobre el segmento vertebral
elegido.
Mecanismo de acción
-Fundamentalmente
tiene tres tipos de efectos:
a) Efecto mecánico: discal y
facetario.
Se
produce una liberación de lo que se encuentra comprimido (desbloqueo de
apófisis articulares, liberación del nervio raquídeo).
b) Efecto neurofisiológico-reflejo.
Al
producirse un estiramiento brusco de estructuras articulares, se produce una
relajación muscular y liberación de endorfinas.
c) Efecto psicológico.
En
algunos pacientes, el chasquido que acompaña a la manipulación puede tener un
efecto placebo.
La
manipulación es un acto médico que requiere:
1. Descartar previamente una
patología mayor:
-Tumores
vertebrales, primarios y secundarios.
-
Traumatismos:
Fractura.
Luxación.
Esguince.
- Enfermedades inflamatorias:
Espondilitis.
Fase aguda.
Reiter.
-
Enfermedades infecciosas.
2. Búsqueda del Trastorno
Intervertebral Menor (TIM), que se caracteriza por:
— Sufrimiento aislado de un segmento
vertebral de naturaleza benigna y mecánica, con independencia radiológica.
— Desaparece con un movimiento ortopédico preciso: manipulación
3. Reglas:
a) Diagnóstico topográfico preciso.
Debe
realizarse un examen clínico segmentario hasta detectar el segmento vertebral
en su sufrimiento. Maigne detalla una serie de signos exploratorios, como:
presión vertical sobre apófisis espinosa, presión lateral sobre la espinosa,
palpación de macizos articulares posteriores y presión vertical sobre el
ligamento interespinoso.
Es
importante realizar un estudio radiográfico para descartar la existencia de una
patología mayor que contraindique la manipulación.
b) Evaluación de la movilidad vertebral.
El
resultado se traslada a un diagrama en estrella (fig 4.10). Hemos valorado los
seis movimientos biomecánicos del raquis vertebral: flexión, extensión,
inclinación derecha e izquierda y rotación derecha e izquierda
Para
poder manipular, es requisito indispensable la existencia de al menos 3 arcos
libres de movimiento -regla del no dolor-. Realizaremos entonces un
-movimiento contrariado-, es decir, manipularemos hacia el lado que no duele.
c) Respetar los tres tiempos de una manipulación (fig. 4.11).
- Puesta en posición del paciente
y del manipulador para realizar de forma más cómoda la manipulación.
- Puesta en tensión: las vértebras se llevan lenta y suavemente, de forma
pasiva, al punto de máxima amplitud articular.
-
Manipulación: se aplica un impulso seco en la dirección programada.
En caso de manipulaciones cervicales, hay
que añadir un test postural, que consiste en realizar una rotación máxima con
inclinación lateral y mantener esta postura durante 1 minuto, con objeto de
valorar patología vertebrobasilar. Si es positivo, aparecerá: nistagmo y/o
mareos y/o vértigos. La aparición de estos síntomas contraindica la
manipulación cervical.
Las
manipulaciones deben iniciarse con buena posición, tanto del paciente como del
rnanipulador, comprenden tres etapas: decontracción, movilización orientada y
manipulación. Se realizan con una frecuencia no mayor a dos por semana; si a la
tercera manipulación no hay alivio, no debemos continuar. No se sobrepasarán
las cuatro o cinco semanas.
Tipos de manipulación vertebral
1.
Manipulaciones directas: se
realizan presiones directas con el talón de la mano, sobre apófisis transversas
o espinosas con el paciente en decúbito prono. En ocasiones no se toleran
bien, ya que es difícil dosificar la presión.
2.
Indirectas: el manipulador
utiliza los brazos como palanca natural del cuerpo para actuar sobre la columna
(fig 4.12).
3.
Semindirectas: permiten
precisión y progresión mayor para localizar el acto manipulativo. Combinan los
apoyos de forma que la puesta en tensión se hace con apoyos a distancia, pero
además se apoya la mano, la rodilla o el tórax sobre el segmento que va a
manipularse. Pueden ser asistidas, cuando la presión se realiza en el mismo
sentido que el movimiento global, o contrarias, cuando la contrapresión se
opone al movimiento global.
Contraindicaciones
Podemos
diferenciar entre contraindicaciones técnicas y médicas.
Técnicas:
La
manipulación está contraindicada si no existen, al menos, dos de los seis
movimientos elementales del segmento raquídeo totalmente libres e indoloros.
Médicas:
Existencia
de patología mayor.
Situaciones
poco adecuadas:
Osteoporosis.
Estenosis
del canal.
Exceso
de edad.
Indicaciones
Las manipulaciones vertebrales están indicadas, principalmente, en las algias vertebrales comunes, de naturaleza benigna, de origen mecánico. Se utilizan, por lo tanto, en el tratamiento de las perturbaciones funcionales de las articulaciones, de la columna vertebral o de las extremidades, así como en trastornos de las funciones musculares, como contracción, debilitamiento y desequilibrio muscular. Según la zona que se encuentre afectada, las indicaciones serán:
1. Región cervical:
— Cervicalgias.
— Cefaleas cervicales.
—
Neuralgias cervicobraquiales.
2. Región dorsal:
— Dorsalgias.
3.
Región lumbar:
— Lumbalgias.
— Ciática común.
— Cruralgias.
4.
Hombro:
—
Capsulitis retráctil.
5. Codo:
—
Epicondilalgias.
6. Muñeca y mano:
—
Estiloiditis radial y cubital.
— Alteración en articulaciones
metacarpofalángicas e interfalángicas.
7. Rodillas:
— Bloqueos meniscales.
— Patología de la rótula.
8. Tobillo y pie:
— Bloqueos articulares.
Es
importante evitar los posibles accidentes debidos a la manipulación, para lo
cual ésta debe realizarse de forma correcta, cumpliendo los criterios de
indicación y contraindicación. Obvia decir que se requiere para ello un manipulador
experto y bien formado en este campo. Aun así, pueden ocurrir accidentes, como:
— Cefaleas.
— Trastornos vestibulares:
vértigos.
— Trastornos visuales: diplopía.
— Trastornos motores:
hemiparesias transitorias.
— Trastornos auditivos: acúfenos,
hipoacusia.
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